中共合阳县医疗保障局党组关于巡察整改进展情况的通报

根据县委的统一部署，2025年9月8日至11月23日，县委第三巡察组对县医疗保障局党组开展了常规巡察和医保基金管理突出问题机动巡察。2026年1月19日，县委第三巡察组向县医疗保障局党组反馈了巡察意见。按照巡察工作有关要求，现将巡察整改进展情况报告如下。

一、党组及主要负责人组织落实整改情况

县医疗保障局党组高度重视巡察反馈意见，认识到位，态度端正，照单全收，将整改工作作为一项严肃的政治任务来抓。党组会定期研究推动整改落实工作。

一是强化组织领导。成立以局党组书记、局长为组长，其他班子成员为副组长，相关股室及下属单位负责人为成员的整改落实工作领导小组，负责整改工作的统筹协调和督促检查。

二是抓实责任分解。按照县委第三巡察组巡察反馈的意见，医疗保障局党组认真梳理分析，召开党组扩大会，研究制定了《关于县委第三巡察组巡察反馈意见的整改落实方案》，明确了四类15方面44个具体问题整改任务和整改情况，把整改事项落实到责任领导、责任股室，明确完成目标和时限，确保一件一件落实、一条一条兑现。

三是狠抓督查落实。医疗保障局党组认真落实整改责任，党组书记雷军切实扛起第一责任人责任，亲自部署、亲自协调、亲自督办，率先垂范，以上率下，每周调度整改进展情况，领导班子其他成员落实“一岗双责”，与分管工作同部署、同落实，建立了整改落实督查台账制度，实行销号管理，确保巡察整改任务层层分解到位、层层落实到位，全方位、无死角推动整改工作走深走实。

二、集中整改进展情况

截至4月17日，巡察反馈的44个具体问题，已完成整改并长期坚持。

（一）聚焦党中央决策部署在基层的落实情况。

1.关于“对习近平新时代中国特色社会主义思想的学思践悟略有不足”的问题。政治建设要求不高，2021-2024年召开党组会议167次，较多部分的会议未严格执行“第一议题”制度。对习近平总书记关于医疗保障服务工作的重要指示批示精神学习多以传达为主，缺乏深度研讨和思想交流。学用结合不紧密，结合县域医保工作实际出台务实管用的办法不多，对党中央提出的“全方位全周期保障人民健康”践行还不到位，以理论成果指导医保实践、破解改革难题的能力有待提升。

整改情况：一是严格落实“第一议题”制度，2026年1月至3月召开党组会议将学习习近平总书记近期重要讲话、重要指示批示精神等作为第一项议程，切实推动理论学习常态化长效化。二是扎实开展树立和践行正确政绩观学习教育，各班子成员结合医保工作实际进行了研讨交流。三是积极参加省市组织的医保政策及经办服务相关培训，提升医保经办服务能力。

整改结果：已完成并长期坚持

2.关于“机关核心职能职责履行的政治功能不强”的问题。

（1）机关行政监督职能不明显。2023年以来对中省市安排的医保基金使用常态化监管工作没有做实，“定期向社会公布医保基金使用监督检查结果”的规定动作成为盲点，统筹推进卫健、财政、市监、公安等部门间协同监管基金使用机制没有明确建立。对经办中心和集采中心监督职能定位不尽精准，机关对经办中心就“两定”医药机构服务协议订立、履行情况的监督不严格、不到位，就域外报销的异常情形协查联办没有形成制度机制；机关对药采中心就“两定”医药机构网上集采和线下自采比例长期不合理现象的监督指导乏力，就药品追溯信息采集上传工作的短板关注不及时，个别村卫生室未落实药品追溯码使用规定。

整改情况：一是严格执行“行政执法三项制度”，及时公示，制定印发了《2026年合阳县基金监管计划》和《关于建立合阳县医保基金使用管理常态化监管制度的通知》，联合卫健局对两个精神病医院进行了督导检查，追回违规基金29.76万元。同时组织全县两定机构开展了使用基金自查自纠行动，追回违规基金22.24万元，组织业务股室对自查零问题的乡镇卫生院开展专项检查。二是采取“约谈+技术指导”双管齐下的策略，坚持对辖区内追溯码上传率低于80%的村卫生室负责人进行约谈。通过点对点业务指导，辖区内卫生室药品追溯码平均上传率显著提升，从1月份追溯码上传率为64.14%，截止4月份提高到83.61%，呈现持续向好态势。三是建立“周核查、月通报”常态化监管机制，已发布线上线下通报3期，针对4月上旬结算体量大且上传滞后的三大公立医院，及时发出预警并责令整改。四是组织业务骨干赴县级三大医院，通过现场查看、座谈协调网采技术与流程问题，深入配送企业，解决订单提交、配送衔接等实操难题，组织召开全县公立医疗机构及配送企业专项推进会，约谈网采效率偏低单位责任人，明确所有药品须通过医保公共服务平台采购。

整改结果：已完成并长期坚持

（2）医保政策的宣传解读没有真正深入群众心里。收缴动员集中宣传较多，待遇报销日常普及不足，慢特病报销和医疗救助等普惠性政策止于“两定”医药机构，普通群众知晓率不高。

整改情况：一是规范医药机构医保政策宣传阵地建设，配备了宣传栏和宣传资料。二是通过合阳医保局微信公众号及时对各项医保政策进行更新。利用“医保经办三级服务体系”将医保政策宣传、慢特病报销、医疗救助申请报销流程进行宣传，目前慢特病、医疗救助业务正常开展。三是组织骨干力量进企业、进医院、进社区开展“一对一”“点对点”的精准讲解，确保政策解读更贴心、更透彻。四是组织开展医保政策宣传活动，在县政府对面广场和天合园北广场等群众聚集性场所开展集中宣传，发放医保宣传资料。

整改结果：已完成并长期坚持

（3）行政监督工作不够规范和严格。行政执法中证据闭环意识不强，案件调查欠深入，多个执法文书中缺少对违反法律相应条款具体内容的引用；行政处罚未明确自由裁量细则标准，有就低不就高的惯性思维，震慑作用不大。

整改情况：一是对执法案卷进行评查，组织执法人员参加法律、法规和行政执法能力培训，加强对《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》的学习，同时印发至各定点医药机构学习。二是开展了“贯彻条例实施细则 筑牢医保基金安全防线”基金监管集中宣传月活动，积极向群众宣传《条例》、《实施细则》和打击欺诈骗保知识，讲解各项医保政策、经办流程，为群众开展义诊200余人次。三是加强执法队伍建设，为经办中心11名业务骨干申领行政执法证，充实加强执法人员，强化对两定机构的监督检查。四是对2024年、2025年两年办理的省飞检和市专项检查执法情况进行“回头看”，不断规范行政执法行为。

整改结果：已完成并长期坚持

3.关于“落实医保基金监管主体责任存在差距”的问题。

（1）对县镇公立医院违规使用医保基金遏制管控效果较差。历次省市飞行检查和专项检查中均存在多类问题，多个问题在多个医院多次发生，造成医保基金损失较多，如在飞行检查中因不合理收费、不合理诊疗等违规违法行为，县医院2023年、县中医院2024年均被渭南市医保局做出行政处罚，责令退回造成损失的医保基金分别为204.44万元、154.37万元；2022—2024年各定点医药机构月度履行服务协议情况的《通报》反映，2024年居民、职工直通车复审违规费用较2022年成倍增长，县级三家公立医院违规费用较2023年不降反增，乡镇卫生院违规费用增幅也比较高，日常监管在骨科、血透和康复理疗等重点领域的稽核工作中存在能力不足的问题。

整改情况：一是采用“线上智能审核+线下业务审核+日常稽核”的监管方式，持续加强医保基金监管。二是持续深化审核人员的政策学习和技能训练，提升稽核穿透力。经过强化监管各项措施，较2024年，2025年违规费用显著降低。三是组织两定机构根据《陕西省2026年定点医药机构违法违规使用医保基金典型问题清单》开展自查自纠，根据省市安排对两个精神病医院已经完成自查自纠。

整改结果：已完成并长期坚持

（2）对精神专科医疗机构基金使用监管不严。环北医院和合一精神病医院分解住院、超长住院等违规情形较为严重，稽核监督工作未能相应加强。如2022-2023年，县环北医院204名患者存在15天内非因突发危急重症以同一种病住同一所医院，涉及医保资金152.35万元。

整改情况：一是积极组织定点医疗机构深入学习《定点医疗机构医疗保障服务协议》《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》及精神疾病医保支付政策，明确不得强制患者出院、不得分解住院等禁止性规定，将诊疗规范与医保合规要求纳入医务人员常态化培训内容。二是强化精准监管，减少违规行为。三是扎实开展精神类医疗机构自查自纠，追回违规基金29.76万元。4月12日至15日市上组织对两家精神病医疗机构自查自纠情况进行了复查。

整改结果：已完成并长期坚持

（3）对“两定”医药机构审批把关不严，前期准入评估不充分，药品资源空间布局不均衡，2023-2025年已有3家民营医院、9个定点村卫生室、7家药店退出医药协议单位；不应纳入医保报销的项目甄别不准，2023年超事权职责范围违规为莘康医院备案25项未取得前置许可的中医类新增医疗服务项目，所产生的医疗费用均按医保政策报销；意外伤害核查还有漏洞，违规报销医保没有完全杜绝，如坊镇罗某、宋某以自伤为由分别骗取医保基金1.1万元、1.3万元后被追回，存在外伤调查不实违规报销的问题。

整改情况：一是认真落实定点医药机构准入、退出、协议管理等制度规定，加强对定点医疗机构的审核，严格把握准入标准，规范医保协议签订和履行，依法依规强化定点管理，落实退出机制，及时对定点医疗机构违约行为进行严肃处理。二是对2023年以来的新增医疗服务项目进行了全面梳理与排查，完成超事权违规备案项目的清理工作，确保医疗服务价格项目合规合法。三是严格依据《渭南市医疗保障局关于规范定点医疗机构新增（开展）医疗服务价格项目工作的通知》要求，进一步明确了项目备案的申请条件、提交材料及审核标准，严禁越权审批，对需上级部门审批的项目，严格按规定程序申报，从制度上堵塞了管理漏洞。今年取消定点机构1家。

整改结果：已完成并长期坚持

（4）跨部门数据共享不畅。与公安、民政等部门沟通不及时，导致过去两年40余名死亡人员医保卡有就诊购药记录，大数据比对后发现才被追回。

整改情况：加大对定点医疗机构、大病保险承办公司监督力度，明确职责分工，各负其责，通力合作，协同配合，确保意外伤害核查工作运行顺畅。加强与公安、民政部门的沟通，加强数据共享，杜绝漏洞。

整改结果：已完成并长期坚持

（5）基金使用的日常检查未达预期，连续3年对定点医药机构的稽核频次和检查覆盖率均未达到规定要求。个别群众冒名就医、盗刷医保依然存在，如2023年3-12月，和家庄镇王家村党某过、王村镇运庄村严某奎、金峪镇方寨村卫生室负责人王某民均以他人之名住院、购药，涉及医保基金7554.52元。

整改情况：一是严格按照市基金中心稽核年度工作计划制定下发我县稽核工作计划，有序开展稽核工作。二是全年对定点医药机构日常稽核和业务审核均达到规定要求。三是今年按照市局要求，结合中省市飞行检查、省市交叉检查、专项检查等，达到年度对两定机构检查全覆盖。

整改结果：已完成并长期坚持

4.关于“深化医疗保障制度改革成效不突出”的问题。

（1）落实总额预算管理还没有充分优化。2025年5月经办中心与各医疗机构签订年度总额预算协议后，年底超预算部分由各医院承担，部分卫生院因1-4月诊疗成本超出额度，未规避超支，5月后被迫限制接诊量，有拒收病人的现象；总额预算额度分配缺乏科学方法，仅以上年度费用基数分配，未充分考量基层卫生院慢病长期管理服务量、辖区内季节性病种发病率波动、老年群体就医需求增长等实际诊疗差异，导致预算分配与医院实际诊疗负荷存在脱节。

整改情况：一是及时下达预算额度。市级部门下发年度总额预算实施方案后，县级部门第一时间制定并下发文件，方便定点机构在第一时间掌握预算额度，适度开展工作；二是科学分配预算。按照市级实施方案，对门诊类和住院类分类实施预算，根据业务开展情况在市级分配的预算额度内适当调整，保证预算的公平合理；三是加强监督监管。在严管严查的同时保障门诊政策落到实处，对定点医药机构出现推诿病人、拒绝售药、拒绝刷卡、拒绝结算的现象，一经核实将严肃处理；四是加强预算分析。从2026年起，要求定点医药机构按月对预算执行情况进行分析，比较实际执行结果与预算目标的差异，分析差异产生原因，提出解决措施，经办中心按季分析全县预算执行情况，对预算执行差异较大的机构进行预警提醒。

整改结果：已完成并长期坚持

（2）DIP改革落地有落差。按疾病诊断分组付费推广成效不够好，全县7家DIP付费机构，三大公立医院内部呈现“上热下冷”态势，部分医护人员对改革政策理解不深、执行积极性不足，以人民为中心的发展思想树得不牢，导致改革落地成效不够显著。

整改情况：一是强化政策协同与精准传导，主动向市级部门反馈基层执行难点，争取针对性指导；组织医疗机构定期召开DIP 专题培训会、座谈会，“分层次、分角色”培训：针对院领导开展政策导向培训，针对科室主任强化病种成本管理培训，针对临床医生、编码员开展实操技能轮训，梳理共性问题并协调解决。二是建立常态化督导与反馈机制，每季度开展 DIP 专项督导，重点检查医疗机构政策执行、数据报送、患者反馈等情况，对落实不力的机构进行约谈或通报。截至目前，我县7家DIP付费医疗机构的月度预结算兑付率均保持在100%左右。

整改结果：已完成并长期坚持

（3）医保信息化建设还不够完善。局机关对参保人身份信息的管理还不够严格，内部人员信息查询权限设置较为粗放，流出信息溯源未形成单向闭环，相关制约机制还需要再完善。全县240家村级定点卫生室仍有部分未正常开展医保结算业务。医保电子凭证在基层医疗机构的应用还不够普及，未适配‘一老一小’群体智能操作需求，结算便捷性不足。

整改情况：一是针对参保人身份信息管理不严问题，我局立足前端经办权限，细化参保登记审核流程，强化经办人员责任意识。二是针对内部人员信息查询权限设置粗放问题，我局严格履行权限分配职责，秉持“最小权限、按需分配、全程可控”原则，全面梳理优化权限管理体系。三是针对流出信息溯源未形成单向闭环、制约机制不完善问题，我局立足县级管理职责，构建“操作留痕、监督检查、责任追究”三位一体的风险防控体系。四是积极沟通协调，多次致函县卫健局《关于进一步加强医疗保险定点村卫生室规范运行的函》，厘清两部门职责，提出医保、卫健齐抓共管、双管齐下，共同推进我县医保定点村级卫生室规范运行的意见建议。五是印发了文件《关于进一步加强医疗保险定点村卫生室规范运行的通知》，明确卫生院协议托管辖区内村卫生室的职责，确保定点村卫生室的运行有监管、有指导、有协调、有推进。六是经过积极排查全县卫生室医保结算情况并督促整改，截止2025年12月底，全县235家村级卫生室已经全部开展医保结算业务。七是做好“一老一小”医保电子凭证密码设置的宣传、引导、操作工作。三大医院、乡镇卫生院在为群众结算时现场先为其进行密码设置；村卫生室、民营医院、零售药店通过微信工作群现场联系医保局对应科室为群众进行密码设置；医保系统各股室及镇医保服务站对有业务需求的群众一站式密码设置。明确任何一名工作人员坚决不允许推诿、拒绝“一老一小”医保电子凭证密码设置的诉求，要坚决做到数据内部传递、即时办结，不让群众多等待、多跑路。八是推动“事前提醒”系统和规则在定点医药机构应用，目前3家公立医院，6家民营医院，73家药店已全面接入事前预警系统。

整改结果：已完成并长期坚持

5.关于“医保服务工作在部分环节存在明显不足”的问题。

（1）医保待遇落实中个别还存在温差，弱势群体保障短板尤为突出。因病致贫与民政部门的衔接不及时，每半年办理一批的现状与受理至办结不超过30个工作日的要求之间存在差距较大。严重精神障碍患者台账底数不清，长期住院治疗且日均费用比较稳定的“按床日付费”政策未落地。离休人员医疗费用因审核衔接滞后经常性拖欠，书面申请和财政拨付的时限都存在多次超过1月的情形。困难企业职工因企业欠费断缴致报销受阻。肾病患者血液透析报销流程繁琐被多人反映。个别生育津贴拨付超20个工作日。

整改情况：一是积极调整办理频次，全面取消原“每半年集中办理1批”的模式，改为常态化受理、不定期审核的工作机制，同步设立专门的救助申请窗口，明确窗口岗位职责与办理规范，确保群众申请随时可提、业务办理高效衔接。同时，简化不必要的证明材料和流转环节，推行“窗口受理—后台审核—限时办结”的闭环管理，对符合条件的申请，加快审核审批速度；对材料不齐的，一次性告知需补充的内容，避免群众多次跑腿。二是向市局积极建议落实“按床日付费”政策。三是对离休人员提交的结算资料及时审核，按期申请划拨资金，待财政局拨付后第一时间发放至离休人员个人账户。四是对于欠费企业，通过上门催缴、电话、微信群等方式督促尽快缴纳本单位医疗保险费，并发放催缴函、与合阳县建筑工程公司上级主管部门合阳县住房和城乡建设局联系，督促该公司尽快缴纳医疗保险费。截至目前，建筑公司缴费正常。五是今年将简化透析患者手续问题列为专项整治民生问题“小切口”，召开医保、医院、患者三方恳谈会，征集患者诉求，医保、医院分析协商，推出简化措施：督促指导县人民医院建立患者一人一档，将报销时需提供的身份证、慢病审批表复印件由“一次一印”改为“一年一印”；将报销时按类分别多次刷就诊卡简化为只刷一次卡，报销时间由原先的20分钟压缩至2分钟完成；就医取消周日休息、加开夜班，确保所有患者按时治疗。同时，针对首次恳谈会反映的县医院缺乏甲状腺旁素、磷检验设备问题，主动协调推动医院购置设备，目前两项检查可在县内完成并即时结算，患者无需再赴外地检查后手工报销。六是优化生育津贴拨付方式，全面落实国家医保局要求，改“单位代发”为“个人直发”，医保经办机构审核通过后，直接将津贴足额拨付至职工本人社保卡金融账户或指定银行卡，系统自动发送到账短信通知。对单位已垫付产假工资的，按政策核算后分别拨付至单位和个人账户，避免资金截留。

整改结果：已完成并长期坚持

（2）慢特病政策执行不够精准。2021-2024年慢特病认定人次剧增，职工慢特病增幅超10倍。2024年上半年中医院和妇幼院慢特病符合率分别为92.73%、93%。

整改情况：一是强化慢特病政策培训力度，并针对职工与居民医保待遇差异，明确申报条件差异化说明，重点标注“无并发症普通慢病不纳入保障”，避免盲目申请；二是补齐经办复审能力短板，县级医保经办中心新增专业复审人员，按病种分组审核，重点加强对高血压、糖尿病等高发病种的材料核验力度，围绕 51 种病种鉴定标准、材料造假识别技巧开展针对性培训。三是开展对慢性病复审工作，严查公职人员随意降低标准办理待遇的违规违纪行为。

整改结果：已完成并长期坚持

（3）医保服务方面投诉反应仍然较多。与群众直接接触的个别同志政策掌握不精准、业务流程不熟练，导致医保服务办理效率低、群众体验差，2021-2023年因群众对报销比例、报销范围不明确引发的投诉信访达149件。

整改情况：一是强化思想教育，提高思想认识，加强工作人员的自身素质培训。二是加强政策应用、系统操作、沟通技巧和应急处理能力培训，三是全面梳理服务事项，推动更多事项“一窗受理”“一站办结”“网上通办”，四是畅通线上线下投诉渠道，严格执行投诉受理、核查、整改、反馈、问责流程，定期分析投诉热点，深挖根源，推动源头治理。

整改结果：已完成并长期坚持

（4）部分两定机构药品进销存数据不符。检查北党村、和家庄村、乾落村等27个村卫生室和个别卫生院，存在系统库存药品与实际库存药品不符的情况。

整改情况：已将药品的“进销存”数据纳入医保日常稽核范围。

整改结果：已完成并长期坚持

（5）个别医疗机构“回流药”现象禁而未绝问题。2025年5月13日，国家医保局大数据分析“回流药”线索中发现，城关街道水车头村卫生室在门诊报销中存在“回流药”问题。

整改情况：一是依托医保智能监控平台，重点对疑似线索开展了拉网式排查，2025年累计核查国家及市局线索334条，查处违规线索30余条，通过处罚、追回医保基金3386.31元。二是对2026年第一季度疑点数据开展了核查。 

整改结果：已完成并长期坚持

 6.关于“风险防范意识在个别点位还不够强”的问题。

（1）对意识形态工作的极端重要性认识不足。班子成员分工中没有明确意识形态工作的分管领导，部分班子成员未将意识形态工作作为重要内容纳入民主生活会述职述责，2024年局党组专题研究频次不足。

整改情况：一是组织学习了习近平总书记关于意识形态工作的重要讲话精神，严格落实意识形态工作责任制，确保意识形态工作在思想上重视、行动上落实。二是召开局党组会，明确了意识形态工作的分管领导。三是将意识形态工作作为重要内容纳入民主生活会述职述责。

整改结果：已完成并长期坚持

（2）医保基金未按规定实施竞争性存放。职工、居民基本医保基金两个支出户、药品采购资金专户等均在中国农业银行合阳支行开立，不符合基金规范化管理要求和市场经济规律。

整改情况：一是学习了基金规范化管理相关要求和竞争性存放要求。二是与相关银行加强协调沟通，确保符合市场规律。

整改结果：已完成并长期坚持

（3）县域内部分药品独家配送格局长期固化且未能破解。某企业信访反映给省委巡视组转办后医保部门在处理中思想重视不够，认识存在偏差，对“一家独大”的配送环节价格、供应、质量等潜在的风险缺乏有效管控，市场化竞争机制未有效发挥。

整改情况：一是以县上医共体建设为抓手，配合推进中心药房标准化建设，该事项已通过“两会”审议确立为今年民生重点工作，明确以中心药房为核心重构县域药品采购配送体系。二是中心药房将实行采购一体化管理，由医共体牵头单位统一制定用药目录，集中审核汇总各成员单位采购需求，通过医保公共服务平台统一提交采购订单、签订采购协议，从机制上打破单一企业垄断配送的格局。三是逐步加强与信誉良好的全国医药供应商衔接洽谈，确保县域药品供应安全稳定。

整改结果：已完成并长期坚持

（4）对基金安全可持续运行潜在风险警觉不够。县医保经办中心对各定点医疗机构的医保基金拨付之后，2023年7月支付当年4月基金，2024年12月支付当年5月基金。落实月分析、季研判、年报告的常态化机制思想重视不足，趋势变化预判不及时，基金运行分析情况分析中涉及的工作措施内容严重雷同，缺乏针对性与实操性。

整改情况：严格执行医保基金管理政策，按程序及时申请基金、准时拨付，精准落实季分析研判、年报告总结的常态化机制，及时分析趋势变化和基金运行情况并针对性制定下步工作措施。加强与市局沟通，确保基金拨付及时。

整改结果：已完成并长期坚持

（二）聚焦群众身边腐败问题和不正之风情况

1.关于“全面从严治党主体责任落实中担当作为不够”的问题。

（1）主体责任履行主动性不强。专题研究党建工作频次未达到要求，党建与业务工作融合深度不足，责任压力沿层级传导呈递减态势。

整改情况：一是坚持将《习近平总书记关于党的建设重要论述》纳入党组会“第一议题”，同时也将习近平总书记最新指示和最新讲话精神做为每周一例会的必学内容。二是党组书记、局长坚持将党的政治建设、中央八项规定精神学习教育、树立和践行正确政绩观学习教育等内容与医保业务工作同安排同部署。三是强化“抓好党建是最大政绩”的观念，做到全面从严治党主体责任层层传导，坚持把党建工作和业务工作同安排同督查同推进。

整改结果：已完成并长期坚持

（2）党风廉政建设落地不实。班子成员“一岗双责”履行不到位，未形成权责清晰的责任落实体系；廉政风险排查浮于表面，对重点领域、关键岗位风险点辨识不全面，防控措施针对性缺失。

整改情况：一是夯实班子成员“一岗双责”，建立完善党风廉政建设责任落实体系。二是开展廉政风险排查，全面查摆重点领域、关键岗位风险点，健全完善防控措施。三是建立关键岗位谈心谈话制度。每月由分管领导对分管的股室负责人进行谈心谈话，每季度由党组副书记对关键岗位、重点股室进行谈心谈话，每半年由党组书记、局长对所有副职领导进行谈心谈话，统一思想、凝聚合力，掌握情况、风险防范，善意提醒、推进工作。

整改结果：已完成并长期坚持

（3）警示教育效能不足。典型案例警示教育形式单一、覆盖不广，未充分发挥警醒震动作用;对关键岗位、重点人员日常监督精准程度不够，常态化监督体系尚未构建完善，监督管理闭环没有形成，整体监督效能亟待提升。

整改情况：一是经常性集中学习纪委监委通报典型案例和医保领域典型案例，组织集中观看警示教育片，覆盖全体党员干部，使大家心有戒惧、行有所止。二是对于单位的重点领域、关键岗位风险点，完善制度，加强监督，最大限度地做好防控措施。

整改结果：已完成并长期坚持

2.关于“纪检监察派驻机构监督责任还未到边到底”的问题。

派驻组政治监督缺位，日常监督乏力，主动发现问题能力不强，参与被监督单位“三重一大”事项决策不够经常，过去两年75次党组会议派驻组仅有7次参加，针对医保基金管理方面存在问题的态势研判不深入，2021年以来被纪律处理的干部仅3人，没有精准运用“四种形态”，监督工作没有延伸到医保工作的中坚层面。

整改情况：一是将巡察和常态化发现问题及时报告给纪检监察派驻组和纪委分管的第五监察室，全力配合各项工作。二是局党组会研究“三重一大”事项前及时联系纪检监察派驻组参加。三是加强定期会商制度，加强常态化沟通，定期和派驻纪检组共同研讨廉政风险形势。

整改结果：已完成并长期坚持

3.关于“参保群众就医减负仍面临较大压力”的问题。

（1）定点医疗机构诊疗行为不规范问题依然较为突出，主要存在过度诊疗过度检查、过度用药、重复收费、超标收费、超医保限额支付等六类突出问题。2024年，县医院存在串换诊疗项目和重复收费问题，涉及医保资金5.98万元，县妇幼院存在串换诊疗项目问题，涉及医保基金2.83万元。（2）定点卫生涉医保工作短板较为明显，同家庄、王家洼卫生院诊断与用药不符;路井、马家庄卫生院药品有加成、大处方;平政生院出院有超量带药等问题。（3）低标住院、挂床住院有所反弹，部分乡镇卫生院将患者入院出院都记入住院日期多计1天，2024年，县中医院、王村卫生院、仁德医院因“挂床住院”，造成医保基金损失3.91万元，2025年5月全市夜查民营医院空床率为21.39%，我县被抽查的莘康医院住院21人，实际在院9人。

整改情况：一是连续两年将次均费用纳入专项整治重要内容，全县次均费用由3459.80元降至2750元。二是定期筛查异常指标和疑似违规线索，实现由被动接报向主动发现转变；三是强化协议管理与行政处罚衔接；四是坚持每季度开展一次夜查，重点对挂床住院、过度检查等开展整治。

整改结果：已完成并长期坚持

（4）分级诊疗的双向转诊引导不力，转诊秩序不规范，下转效率普遍偏低，域外就医导致小病大治的现象较多，对医保基金耗费较大。

整改情况：一是加强对医疗机构转诊备案人员的业务培训力度，明确分级诊疗规范及标准，对按规定程序转诊的患者，报销比例不受影响；对未按规定转诊自行前往高级别医院就诊的普通患者，根据实际情况不同程度降低10%-20%的报销比例，以此强化转诊秩序。二是多渠道、多形式宣传分级诊疗制度的意义、医保报销优惠政策、基层医疗机构服务能力提升成效以及科学就医知识，提高群众对基层医疗的认知度和信任度，引导形成合理就医习惯。三是配合县上医共体建设。

整改结果：已完成并长期坚持

4.关于“从根本上减轻群众用药负担还有差距”的问题。

（1）对属地定点医疗机构集采、网采监管不到位。2025年县中医院、妇幼院“药品和高值耗材”未网上采购被省医保局点名指出，2024年第四季度有17家公立定点医院网采率达不到40%，远低于90%的要求被市医保局明文通报，线下采购问题还未根治，采购额严重超过5%的规定。二是中选药品约定采购量不达标，中选药品使用占比不足、非中选药品占比严重超标。2021-2023年，县域内盐酸克林霉素胶囊、门冬胰岛素注射液等4类集采药品使用量仅1.3万元，而完全替代药品使用量高达257.16万元;2022-2024年，路井、同家庄镇、百良卫生院内个别药品全部采购的是非中选药品，新池、甘井、坊镇等部分卫生院存在“报量”与“采量”脱节的问题；2024年集采药品耗材执行情况的专项检查结果显示，13家医院未按时完成中选约定采购量，“以量换价”机制未充分激活。

整改情况：一是在全县范围内开展了督导检查，重点核查“报而未采、采而不报、报量不实”等行为，并对被省局点名的县中医院和妇幼院实施了重点督办。二是加强与上级数据共享，建立了集采医用耗材采购动态监测体系，对辖区内3家重点医疗机构的中选产品进行实时监控。根据2025年全年网采率统计结果，县人民医院耗材网采率由4.65%提升至80.85%，县中医院耗材网采率由0%提升至72.57%，县妇幼院耗材网采率由0%提升至29.04%，妇幼院因前三季度数据偏低导致全年未达标，目前正通过动态监测体系进行重点整改，整体集采执行规范化水平已大幅改善。三是集采药品合同有效期仅为一年，在督导检查中发现部分医疗机构存在约定采购量不达标、全量采购非中选药品等违规行为，但因问题发现时已超出合同有效期，无法进行追溯整改。

整改结果：已完成并长期坚持

（2）对公立医疗机构拖欠药品耗材货款问题未形成合理机制。截止2025年8月底，全县定点医疗机构累计拖欠供应商1997.79万元，其中县级医院、乡镇卫生院欠款1746.47万元，村级卫生室欠款251.32万元。

整改情况：一是加快欠款清收力度，医保局、卫健局、驻卫健局纪监组联合召开会议，对拖欠药款的17家医疗机构开展了警示约谈，要求制定还款计划，对全县17家医疗机构下发欠款催缴单，截至目前，相关医疗机构已主动偿还1110万元。二是优化结算机制，推动药品货款结算与医保基金拨付进度完全同步，依托省医药采购服务平台实现采购、核对、结算全流程线上化，压缩结算周期至60日内。三是加强监管考核，将药款结算情况纳入医疗机构年度考核，严禁线下违规采购，确保网采率稳定在90%以上，同时建立了药款汇转动态监控台账，定期开展专项督查。实行同志分片区包联医疗机构拖欠药品货款问题，定期和医疗机构各负责人沟通进行催收。

整改结果：已完成并长期坚持

5.关于“系统内财务监督管理制度执行不够规范”的问题。

（1）个别资金支付缺乏合规依据。近年局机关向各镇（街道）拨付3-10万元医疗服务与保障能力提升资金，没有拨付额度的标准，存在人为随意性。

整改情况：一是健全完善了医疗服务与保证能力提升资金使用管理办法，明确资金拨付标准。二是加强财务审核，大额资金支出须经局党组会集体研究。

整改结果：已完成并长期坚持

（2）医保基金个别业务办理中复核和审核环节的工作只签章不负责，2025年7月集采药品货款47万元被误转给其他医药公司，复核人和审核人均未即时发现，制度虚设、执行空转。

整改情况：一是对相关业务同志开展了约谈提醒和批评教育，责令书面检查。二是进一步明确工作职责，夯实工作责任。

整改结果：已完成并长期坚持

（3）公务用车中规则意识不强。在配有公务用车情况下，市内公差多次出现私车公用情形，市外公务租用社会非营运车辆，存在责任风险。

整改情况：公务用车严格执行一事一审，规范用车审批制度，不租用社会非营业车辆和私车公用。

整改结果：已完成并长期坚持

6.关于“群众身边不正之风和腐败问题集中整治发力不够”的问题。

抓“群众身边不正之风和腐败问题集中整治”重点工作停留在一般业务层面，没有从政治高度认识，医保基金监管自查自纠工作“轻自我检视”倾向明显，没有把自身和下属机构的职责摆进去，未真正将本系统在待遇政策、基金管理、基金安全、业务经办等方面的问题查出来。2024年向县集中整治办公室报送的18条线索质量不高，转化为案件的仅6条，其中2条对责任人的研判不精准。虽然未发现财政供养人员明显“吃空饷”现象，但日常对机关和下属单位同志请销假和“钉钉”打卡管理较为松懈，有的未按规定向组织、人事部门报备。

整改情况：一是思想上高度重视专项整治，及时召开专班会议安排部署当前工作。根据整治重点，制定了2026年整治工作细则，调整充实了工作专班，对工作任务再细化，明确领导职责。树立为人民出政绩理念，紧盯行业顽疾和群众反映，精准确定6个突出问题整治。找准“小切口”，抓住生育津贴发放和透析患者简化手续等两件群众可感可及的民生实事。二是健全完善机关管理制度，严格请销假和“钉钉”打卡管理执行情况检查。

整改结果：已完成并长期坚持

（三）聚焦基层党组织和党员队伍建设情况

1.关于“班子建设、党内政治生活仍需进一步加强和规范”的问题。

（1）局班子积极担当作为略有不足，个别班子成员工作奋进劲头不足，政治引领功能不强，重业务轻党建倾向较为明显。

整改情况：一是把政治建设摆在首位，坚决扛起党建主体责任，切实发挥政治引领作用，持续巩固拓展主题教育成果。二是推动党史学习教育、中央八项规定精神落实、正确政绩观教育融入日常、抓在经常、形成常态。三是坚持党建与业务深度融合，做到同谋划、同部署、同落实、同考核，杜绝“两张皮”现象。四是常态化开展党员政治理论学习，强化党性教育，提升党员干部政治素养。

整改结果：已完成并长期坚持

（2）民主集中制落实有欠缺，局党组在研究“三重一大”事项中，个别会议末位表态规定执行不好，2022年8月12日研究讨论“八晋七”级的等级晋升专题会议中，班子成员发表意见不充分。

整改情况：集中学习民主集中制和末位表态规定，班子成员抓好整改落实，充分发表意见建议。

整改结果：已完成并长期坚持

（3）党内政治生活不严肃，2024年将数月请假或公出的个别党员未实际参与党小组会，由他人假冒签名，弄虚作假。

整改情况：严肃党内政治生活，强化党员教育管理，坚决杜绝个别党员请假未开会签名现象。

整改结果：已完成并长期坚持

（4）民主生活会不规范，班子和班子成员的对照检查材料存在雷同，个别班子成员未涉及巡视、巡察整改工作，个别班子成员未说明个人重大事项或说而不明。

整改情况：一是强化思想认识，要求班子及班子成员提高政治站位，深刻认识对照检查材料的重要性，亲自动手撰写，杜绝照搬照抄、敷衍应付。二是严把材料审核关，党组书记对班子成员材料逐一审阅，对雷同、空洞的材料一律退回重写，对未说明个人重大事项的要求修改完善。

整改结果：已完成并长期坚持

（5）组织生活会质量不高。2024年组织生活会党员民主评议中，优秀等次评定结果存在凑数应付，入选13人中有4人得票数不足三分之一而入围。

整改情况：一是组织生活会优秀评定，明确评定标准，细化评定细则，规范评定程序，严格按照个人自评、党员互评、民主测评、支部评定的步骤开展，充分发扬民主，杜绝主观随意、平均主义。二是支部对评定结果进行复核，确保评定结果客观公正、实事求是。

整改结果：已完成并长期坚持

2.关于“系统干部队伍建设方面短板较为明显”的问题。

（1）选人用人规范性严谨性不够，局属医疗保险经办中心调入人员，未考量“编制结构中专业技术人员不得低于编制总数70%”的刚性要求，2024年以来调入3人均未非专业技术人员，其中2人以药采中心名义调入，实际岗位在局机关和经办中心工作，混岗混编，人岗不符；2023年4月党组会研究拟将借调人员任命为股长，因未入编改任为股室负责人。

整改情况：一是专题学习了《中国共产党机构编制工作条例》《公务员法》及专业技术岗位设置相关规定。二是全面核查借调和混岗混编人员情况，及时清退违规借调人员，理顺人员编制关系，确保人岗相符。

整改结果：已完成并长期坚持

（2）干部奖励激励机制运用不充分。研究公务员职级晋升工作的会议中，以入职先后论资排辈，未凸显实绩导向；2022-2024各年度目标责任考核奖都是平均发放，考核指挥棒左右发挥失灵，难以激发干部干事创业积极性。

整改情况：一是专题学习了《公务员职务与职级并行规定》等文件优先提拔在重大项目、民生服务中表现优异的干部。对长期默默奉献的基层“老黄牛”给予倾斜，平衡资历与贡献，避免论资排辈。二是‌完善考核评价体系，差异化发放考核奖，取消平均分配，改为按考核等次、工作实绩差异化发放。

整改结果：已完成并长期坚持

（四）聚焦巡察整改和成果运用情况

1.关于“巡察问题整改就事论事整改不深”的问题。

上轮巡察发现的违规发放补助问题未能举一反三，没有及时从制度规定方面堵住口子，依然发生2021和2022年挤占工会经费支付“三八”妇女节费用问题，2023年搞变通执行，经党组会研究确定使用机关经费按每人200元标准支付妇女节福利费用，违规发放；巡察整改工作中没有召开班子专题民主生活会剖析反思，整改方案应付差事无量化指标，如考勤不严、服务不优、党建薄弱和基金监管不力等方面的问题在巡察反馈后改观不大，没有从制度机制约束的根本上予以解决。

整改情况：一是从2026年已取消“三八”妇女节福利费用，严格工会会费支出项目。二是及时召开巡察整改民主生活会。三是完善了机关管理、经办服务、党建、基金监管等方面的制度机制。

整改结果：已完成并长期坚持

三、下一步工作安排

下一步，局党组将继续认真贯彻党要管党、全面从严治党要求，聚焦巡察反馈意见整改成果转化，持续转变作风，推动各项工作取得新成效，扎实推进深化医保基金管理突出问题整治工作，为医疗保障事业高质量发展提供坚强的组织和纪律保证。

（一）提高政治站位。始终把党的政治建设摆在首位，持续深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想，准确把握中省市医疗保障工作要求，不断增强政治领悟力、执行力，切实增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。

（二）巩固整改成果。对照巡察反馈意见，认真开展反馈问题整改“回头看”，巩固整改成效，防止问题反弹。加快建立健全相关制度规范，对整改工作中已经建立的各项制度抓好落实，对需要建立的制度抓紧规范完善，切实把巡察反馈问题成果转为为改进作风、推动工作、加快发展的实际行动。

（三）强化作风建设。严格落实“一岗双责”，持之以恒抓好医保系统作风行风建设，坚决整治形式主义、官僚主义，强化医保领域典型案例警示教育，筑牢拒腐防变的底线，全力打造“廉洁、优质、高效、便民”医保窗口，推进全县医疗保障事业高质量发展。

欢迎广大干部群众对巡察整改落实情况进行监督。如有意见建议，请及时向我们反映。联系电话：0913-5528119；邮政信箱：合阳县医疗保障局；电子邮箱：hyxybj@126.com。

2026年5月13日