中共合阳县医疗保障局党组关于巡察整改进展情况的通报

根据县委统一部署，2024年5月20日至12月31日，县委第四巡察组对医保领域群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作开展了专项巡察，2025年1月13日反馈了巡察意见。按照巡察工作有关要求，现将巡察整改进展情况予以公布。

一、履行巡察整改工作主体责任情况

县医疗保障局党组高度重视巡察反馈意见，态度端正，照单全收，将整改工作作为一项严肃的政治任务来抓。

一是强化组织领导。成立以局党组书记、局长为组长，其他班子成员为副组长，相关股室及下属单位负责人为成员的整改落实工作领导小组，负责整改工作的统筹协调和督促检查。

二是抓实责任分解。按照县委第四巡察组巡察反馈的意见，医疗保障局党组认真梳理分析，召开党组扩大会，研究制定了《关于县委第四巡察组巡察反馈意见的整改落实方案》，明确了四方面八类21个问题整改任务和整改措施，把整改事项落实到责任领导、责任股室，明确完成目标和时限，确保一件一件落实、一条一条兑现。

三是狠抓督查落实。医疗保障局党组认真落实整改责任，党组书记雷军作为第一责任人，亲自抓整改工作，每周调度整改进展情况，领导班子其他成员也按分工认真抓好落实，建立了整改落实督查台账制度，实行“销号”管理，确保整改工作落到实处。

二、巡察反馈意见整改落实情况

截止目前，巡察反馈的21个具体问题，已完成整改20个，部分完成1个。

（一）聚焦党中央方针政策和省市县委在医疗医保领域开展群众身边不正之风和腐败问题集中整治部署要求贯彻落实情况方面。

1.关于“学习贯彻习近平总书记关于医疗领域腐败问题重要指示精神和医保领域重要指示批示不到位”的问题。

（1）“第一议题”制度落实不到位问题。

采取的措施及取得的成效：严格落实“第一议题”制度，局党组会、机关例会等坚持集中学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大和二十届三中全会精神、习近平总书记重要讲话、指示批示精神等内容。

2.关于“医疗领域群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作中个别问题较为突出”的问题。

（2）一些医疗机构的医务人员存在过度检查、过度用药和过度诊疗的问题。

采取的措施及取得的成效：一是对县医院等23家定点医疗机构存在的过度检查、过度用药和过度诊疗问题进行“回头看”，全部处理到位。二是建立监控和预警机制，探索建立重点监控目录和超常预警制度，对费用较高的检查项目和不合理检查行为进行重点监控，定期通报监控情况。

（3）医保政策宣传不到位，群众对医保政策知晓率低的问题。

采取的措施及取得的成效：一是通过微信公众号、印发宣传彩页、进村入户等多种形式广泛宣传医保政策，切实提高了医保政策的宣传力度。二是召开县镇村三级医保经办服务能力提升培训会，对各项医保政策进行专题培训，切实扩大了医保政策宣传覆盖面。三是明确要求“两定”医药机构在诊疗、售药过程中积极主动做好服务对象的医保政策宣传工作，确保政策宣传针对性强。四是积极回应群众关切，及时答复12345热线，确保每一条信访件都能够第一时间核查，第一时间答复。

（4）个别定点医疗机构违规收费的问题。

采取的措施及取得的成效：对涉及的6家医院违规收取诊疗项目费用进行了调查核实。一是县人民医院涉及177298元，已提供相关佐证和情况说明进行申诉，申诉合理。二是剩余5家涉及2898元已退回至渭南市政府专项资金库，其中锦江医院90元，虹桥医院540元，中医院1430元，妇幼院748元，甘井卫生院90元。三是进一步规范医疗服务项目管理，对全县定点医疗机构开展医疗服务项目进行了备案。

3.关于“医保基金使用管理不规范”的问题。

（5）医保支付管理把关不严，违规支付不合规费用的问题。

采取的措施及取得的成效：一是在医保平台智能监控子系统中加载限药规则，提高智能审核效能。二是加大日常审核稽核力度。三是加强对医保经办审核人员及医疗机构工作人员的药品使用管理相关政策的培训力度。

（6）医保基金使用不规范，“两定”机构普遍存在违规使用医保基金的问题。

采取的措施及取得的成效：一是建立健全了医保基金使用的内部控制制度，确保医保基金的安全、完整和合规使用。二是优化信息系统管理，强化对智能监管子系统的应用，对医保基金使用行为进行实时动态跟踪和预警，确保收费项目与医保目录一致。三是对划定的违规款项进行了扣款追回。四是加强业务指导培训，持续开展“进医院下科室”面对面业务指导工作，进一步规范医疗机构诊疗行为，提升基金使用效率。

（7）医保基金收缴不到位，部分单位应缴未缴的问题。

采取的措施及取得的成效：对不能及时缴费的合阳县信访局、合阳县洽川镇人民政府公益岗位2家单位采取微信、电话、发放催缴通知等方式通知其尽快缴费。截止目前，合阳县洽川镇人民政府公益岗位完成缴费，合阳县信访局答复待法人变更手续完备后及时缴费。

（8）定点医疗机构挂账问题较为突出的问题。

采取的措施及取得的成效：一是督促各医疗机构在规定时限内划转药品货款，各医疗机构针对2024年之前所欠药款制定行之有效的分期还款计划。截至目前，县医院、妇幼院等14家公立医院药品欠款639.4万元，控制在风险线以下。二是理顺药款划拨结算机制，要求各公立医疗机构药品货款的结算进度与医保基金拨付进度同步，不得无故拖欠药品货款。三是加快医保基金拨付进度。自2021年以来，城乡居民医保基金实行市级统筹，2024年全市实行总额预付制；截止2024年12月20日，市基金中心将医保基金预算额度资金拨付至10月底，我县给两定机构将全年预算额度资金线下支付至9月底，又通过医保系统将医保资金拨付至2025年3月底，总共给两定机构支付医保资金11788.55万元。

（9）公立医院违规线下采购问题较为突出的问题。

采取的措施及取得的成效：印发《关于进一步加强公立医疗机构药品货款结算工作的通知》，鼓励全县公立医疗机构组成采购联合体，开展直接挂网议价工作，要求药品均通过省公共服务平台进行网上阳光采购，全县公立医疗机构网采率达到90%以上。

4.关于“‘两定’机构违规现象依然存在”的问题。

（10）个别定点医疗机构分解住院规避控费的问题。

采取的措施及取得的成效：组织执法人员对县人民医院、中医院、惠仁医院、环北医院等4家定点医疗机构分别进行了现场调查分析，要求4家机构对涉及的分解住院患者进行了情况说明，提供了佐证资料。经对4家机构的申诉进行局党组会议研判，认为4家机构申诉合理，不予立案。责令其落实整改，规范诊疗。

（11）个别医疗机构存在挂床住院的问题。

采取的措施及取得的成效：一是对王村卫生院立案查处，追回违规基金3673.78元，并处1倍罚款。二是对中医院、仁德医院立案查处，共追回违规基金35503.6元，并处1倍罚款。

（12）定点药店存在处方药销售不规范，药品购销存记录不匹配的问题。

采取的措施及取得的成效：一是对涉及到12家定点药店进行了立案调查，追回医保基金4.07万元，并处一倍罚款。二是加大日常监督检查力度，通过不定期检查，规范定点药店的处方药销售行为，对违规行为给予行政处罚。三是加强数据审核与监控，实时监测数据变化和异常情况，对药品购销存数据进行动态监控。

（13）个别医疗机构药品进销账实不符的问题。

采取的措施及取得的成效：一是严格按照医保服务协议加强对相关医疗机构的监管力度，中医院、县医院对药品进销存问题建立台账，并逐一进行销账。二是将药品的“进、销、存”数据纳入医保稽核范围。三是规范数据管理，督促相关单位建立台账，定期盘点，并按时向医保部门上报相关数据。

（14）个别医疗机构存在串换药品、耗材或诊疗项目的问题。

采取的措施及取得的成效：对县中医医院进行了立案调查，对其做出退回违规基金22.75万元，并处一倍罚款。目前，已追回医保基金及罚款45.5万元。

5.关于“欺诈骗保问题偶有发生”的问题。

（15）个别村卫生室虚开处方骗取医保报销的问题。

采取的措施及取得的成效：一是对西明村卫生室收回基金284.44元，处5倍1442.2元罚款；案件线索移交县纪委监委，并对责任人给予党内严重警告处理。二是对金峪镇方寨村卫生室立案查处，收回基金105.28元，处5倍526.4元罚款，案件线索移交县纪委监委。三是开展“以案促改”，组织村卫生室对虚开处方骗取医保报销开展了自查自纠。

（16）个别患者以意外伤害骗取医保资金的问题。

采取的措施及取得的成效：一是对坊镇福德村罗某进行了调查核实，追回医保基金11530.22元。二是对坊镇福德宋某进行调查核实，追回33321.15元。

（二）聚焦牵头责任单位落实集中整治主体责任情况方面

6.关于“医疗医保领域集中整治工作牵头责任领头雁作用发挥不充分”的问题。

（17）专题研究集中整治工作力度不够的问题。

采取的措施及取得的成效：建立健全联席会议制度，明确部门职责分工，结合医保基金管理专项整治，在以后的联席会议中增大重难点问题研究讨论在联席会议中的比重，提高联席会议质量。

（18）查摆重点问题不到位的问题。

采取的措施及取得的成效：一是组织召开了专题民主生活会，班子成员聚焦整改任务，深入分析原因，依次展开批评和自我批评，提高查摆意识和责任意识。二是开展了开展为期半个月的春训整风活动，全系统干部职工对照政治立场不坚定，干部规矩意识不强，工作不安心、不思进取不服管理，工作节奏慢、业务能力不强，老好人思想严重，面对群众摆谱端架子等“十方面”作风问题进行了自查自纠，推动形成大抓发展、大抓服务、大抓效能的工作作风。

（19）集中整治工作还有漏项的问题。

采取的措施及取得的成效：一是畅通监督举报渠道，公布监督举报电话和电子邮箱，目前未收到问题线索。二是坚持刀刃向内自查自纠，目前未发现相关问题线索。

（三）聚焦下沉责任单位落实集中整治配合责任情况方面

7.关于“个别成员单位和责任单位对集中整治的重要性认识不到位”的问题。

（20）专项整治存在“上热下凉”的问题。

采取的措施及取得的成效：一是提高政治站位，集中学习习近平总书记关于群众身边不正之风和腐败问题集中整治的重要论述。二是药采中心建立健全了集中整治问题台账，发现整改问题2个。

（四）聚焦在集中整治过程各类监督检查发现问题整改落实情况方面

8.关于“医保领域群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作有序开展”的问题。

（21）开展医保领域群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作以来，医保局共梳理问题76条。

采取的措施及取得的成效：对集中整治发现的76条问题开展“回头望”，建立健全问题整改台账，全部整改清零。

三、下一步工作安排

下一步，局党组将继续认真贯彻党要管党、从严治党要求，聚焦巡察反馈意见整改成果转化，持续转变作风，推动各项工作取得新成效，扎实推进今年医保基金管理专项整治工作，为医疗保障事业高质量发展提供坚强的组织和纪律保证。

（一）提高政治站位。始终把党的政治建设摆在首位，持续深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想，准确把握中省市医疗保障工作要求，不断增强政治领悟力、执行力，切实增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。

（二）巩固整改成果。对照巡察反馈意见，认真开展反馈问题整改“回头看”，巩固整改成效，防止问题反弹。加快建立健全相关制度规范，对整改工作中已经建立的各项制度抓好落实，对需要建立的制度抓紧规范完善，切实把巡察反馈问题成果转为为改进作风、推动工作、加快发展的实际行动。

（三）强化作风建设。严格落实“一岗双责”，持之以恒抓好医保系统作风行风建设，坚决整治形式主义、官僚主义，强化医保领域典型案例警示教育，筑牢拒腐防变的底线，全力打造“廉洁、优质、高效、便民”医保窗口，为全县人民的健康保驾护航。

欢迎广大干部群众对巡察整改落实情况进行监督。如有意见建议，请及时向我们反映。联系电话：0913-5528119；邮政信箱：合阳县医疗保障局；电子邮箱：hyxybj@126.com。

中共合阳县医疗保障局党组（代章）

2025年5月13日